
La reproduction humaine et l’infertilité
Selon l’ONU, en 2023, 134.28 millions de naissances ont été enregistrées à l’échelle mondiale. Parmi ces nourrissons, certains ont été conçus naturellement, tandis que d’autres sont issus d’un parcours de procréation médicalement assistée. Aujourd’hui, nous explorerons le processus de reproduction humaine, ce miracle de la vie qui peut parfois être entravé par l’infertilité, mais également les techniques innovantes qui offrent à tous la chance de réaliser le rêve d’avoir un enfant.
Sommaire
Qu’est-ce que la reproduction humaine ?
La reproduction humaine consiste en l’ensemble des processus via lesquels un couple conçoit un bébé, suite à des rapports sexuels suivis d’une fécondation. Scientifiquement, le terme Procréation est celui qui est le plus usité.
Aujourd’hui, la conception d’un enfant est un enjeu central en médecine, et même dans le domaine politique. En effet, les capacités reproductives des hommes et des femmes diminuent par rapport à celles de leurs ancêtres et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ainsi que les experts en fécondité et en stérilité multiplient leurs efforts pour rendre la procréation possible pour tous.
L’appareil reproducteur humain
L’appareil reproducteur humain joue un rôle essentiel dans la création et le développement de la vie. Homme et femme, possèdent chacun, des organes spécifiques qui contribuent à la conception et à la gestation.
L’appareil reproducteur masculin
L’appareil reproducteur masculin, composé d’organes internes et d’autres externes au corps, joue bien sûr un rôle capital dans la conception d’un enfant. Il est important de noter que, contrairement à celui de la femme, il est en activité de la puberté jusqu’à la mort.
La partie externe de l’appareil sexuel masculin
La partie externe de l’appareil reproducteur de l’homme est formée par 5 organes :
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- Le pénis : organe des mictions et de l’accouplement, il est allongé et doté d’une tige abritant l’urètre. Ce dernier se termine par le méat, par lequel s’effectue l’éjection de l’urine ainsi que l’éjaculation.
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- Le gland : c’est la partie renflée du pénis qui est pourvue d’un grand nombre de nerfs et autres corpuscules sensoriels. Cela en fait un organe sensible, source de plaisir et de jouissance.
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- Le prépuce : ayant pour rôle de protéger le pénis, il s’agit d’un repli de peau qui recouvre le gland. Dans les revues scientifiques, sa considération comme une zone érogène ne fait pas l’unanimité malgré le fait qu’il peut contenir jusqu’à 20 000 terminaisons nerveuses. Lors de l’érection, il se déplie, compensant l’élongation du pénis.
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- Le frein : c’est une petite membrane fine, à la forme triangulaire, qui relie le gland au prépuce.
- Le scrotum : ce sac se trouve sous la symphyse pubienne, à la base du pénis. Il contient les testicules et leur assure une température stable. Cette fonction de régulation thermique favorise la spermatogenèse. Il faut savoir que cet organe compte 6 couches : le fascia spermatique interne, le fascia crémastérique, le fascia spermatique externe, le muscle Dartos et enfin la peau.
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Les parties internes de l’appareil sexuel masculin
Dans les parties internes de l’appareil sexuel masculin, nous retrouvons :
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- Les testicules : elles ont une forme ovoïde et une longueur comprise entre 4 et 7 cm. Elles peuvent produire et contenir jusqu’à 25 ml (millilitres) de sperme. La qualité de ce dernier va dépendre de divers paramètres (son volume, sa viscosité, son ph, le nombre, la morphologie et la mobilité des spermatozoïdes…). Tout cela peut être évalué dans le cadre d’une biopsie testiculaire qui risque parfois de dévoiler une azoospermie, réduisant considérablement les chances d’une grossesse naturelle. Il est essentiel de noter, par ailleurs, que les testicules sécrètent aussi l’hormone sexuelle masculine, à savoir la testostérone, qui a, elle également, un rôle capital dans la fertilité.
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- Les muscles Crémaster : ils entourent les testicules et se contractent ou se relâchent dans le but de réguler la température idéale à la spermatogenèse.
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- L’épididyme : il y en a un accolé à chaque testicule. Il s’agit d’un canal microscopique qui va recueillir les spermatozoïdes et leur fournir le milieu propice à leur maturation, en leur apportant, entre autres, des vitamines et des oligo-éléments.
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- Le canal déférent : ce tube rigide constitue le prolongement de l’épididyme et il s’agit concrètement du circuit que les spermatozoïdes vont emprunter pour atteindre la prostate.
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- Les glandes bulbo-urétrales : appelées aussi glandes de Cowper ou de Méry-Cowper, elles sont au nombre de 4 et elles se trouvent sous la prostate. Elles ont un rôle essentiel dans la reproduction humaine puisqu’elles participent dans la spermatogenèse. Elles sont également impliquées dans la défense immunitaire de l’appareil reproducteur.
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- La prostate : nichée dans le petit bassin, elle libère un liquide prostatique dans l’urètre. Ce dernier se mélange avec les spermatozoïdes et d’autres substances pour former le sperme.
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- La vésicule séminale : elle est située au-dessus de la prostate et participe avec cette dernière à former le liquide précédemment décrit.
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- Le canal éjaculateur : ce tube est placé au-dessus de la prostate résulte de la fusion entre l’extrémité de la vésicule séminale et le canal déférent. Il transporte les spermatozoïdes vers l’urètre.
- L’urètre : il part de la base de la vessie pour arriver au bout du gland et faire sortir par le méat les urines et le sperme.
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Insérer un schéma de l’appareil reproducteur masculin
L’appareil reproducteur féminin
Comme pour l’appareil génital masculin, le système reproducteur féminin est composé de parties externes et internes. Ces dernières sont responsables du cycle menstruel et elles sécrètent des hormones et des ovules afin de favoriser la fécondation en cas de rapports sexuels. Cependant, ce qui différencie la femme de l’homme, c’est que sa période de fertilité est limitée dans le temps. En effet, sa réserve ovarienne est fixe et le nombre ainsi que la qualité de ses ovocytes matures diminuent avec l’âge, impactant lourdement ses chances de tomber enceinte.
Les parties externes de l’appareil génital féminin
Les parties externes et visibles de l’appareil génital féminin sont :
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- La vulve : soutenue par le plancher pelvien, elle comprend l’ensemble du système reproductif externe de la femme et elle protège le vagin.
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- Le mont de Vénus : appelé également le mont du pubis, il s’agit de l’amas graisseux et triangulaire qui se situe au niveau du bas du ventre, juste avant les grandes lèvres.
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- Les lèvres vaginales : minces, les petites lèvres ont une apparence de muqueuses et elles se trouvent dans les grandes lèvres qui, elles, forment deux replis de peau qui constituent les parties latérales de la fente vulvaire.
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- Le clitoris : la majeure partie de cet organe érogène, qui forme la jonction des petites lèvres, est invisible. On n’en voit que le gland et le capuchon qui sont d’ailleurs très érectiles.
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- Le méat urinaire : se trouvant entre le clitoris et le vagin, il permet l’éviction des urines.
- L’orifice vaginal : portant aussi le nom de vestibule, il permet la pénétration par le pénis, mais également l’évacuation des menstruations à la fin du cycle menstruel, en l’absence de fécondation et de grossesse.
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Les parties internes de l’appareil génital féminin
L’appareil génital interne de la femme est composé par :
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- Les glandes de Bartholin : ayant la taille d’un petit-pois, elles sont accolées à la partie postérieure de l’orifice vaginale. Leur principale fonction est de faciliter le rapport sexuel via la lubrification et la sécrétion d’un mucus transparent.
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- Les glandes de Skene : comme celle de Bartholin, ces glandes péri-urétrales assurent le plaisir féminin via l’émission d’une substance incolore.
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- L’hymen : située à l’intérieur du vagin, cette membrane ferme partiellement cet organe et le sépare de la vulve. C’est grâce à un petit orifice qui s’y trouve que les règles peuvent s’écouler.
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- Le vagin : s’étalant du col utérin à la vulve, cet organe de l’accouplement permet le passage des menstruations, du pénis et du bébé lors de l’accouchement.
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- Le point G : son existence n’a pas été prouvée scientifiquement de manière catégorique. Il s’agirait d’un point situé à 4 cm de l’entrée du vagin et dont la stimulation provoque l’orgasme.
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- Le col de l’utérus : c’est le point de contact entre le vagin et l’utérus. Il est tapissé par l’épithélium. Il sécrète une glaire cervicale qui va permettre ou bloquer, selon la période du cycle menstruel, le passage des spermatozoïdes et la fécondation de l’ovocyte mature. Durant la grossesse, cette substance permet de maintenir l’embryon puis le fœtus à l’intérieur de l’utérus.
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- L’utérus : il s’agit d’un muscle creux qui va abriter l’œuf fécondé et assurer son évolution du stade d’embryon à celui d’un fœtus. Il se contracte pour faciliter l’expulsion du nourrisson à la fin de la grossesse.
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- L’endomètre : il s’agit de la muqueuse utérine, dont une partie est évacuée en l’absence de grossesse. Nous pouvons déterminer la période du cycle menstruel en fonction de l’estimation de son épaisseur. Dans le cas d’une fécondation, c’est dans cette zone de l’appareil reproducteur que se fait la nidation. Il faut savoir que l’une des principales pathologies en lien avec cet organe est l’endométriose. Selon la revue La Médecine de la Reproduction, et plus particulièrement d’après Dabi et ses collaborateurs (2023), 50 % des femmes présentant cette affection sont également diagnostiquées infertiles.
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- Les trompes de Fallope : elles s’étendent de l’utérus aux ovaires féminins. L’ovule, quittant l’ovaire est recueilli dans ce conduit lors de la période de l’ovulation en attente d’être fécondé. Si cet organe est endommagé ou obstrué, il peut constituer une cause d’infertilité.
- Les ovaires : ce sont des gonades. Ils sont assimilables aux testicules chez l’homme. Il s’agit du centre du processus reproductif, puisque c’est, ici, que sont produits les ovocytes ainsi que l’œstrogène et la progestérone, les hormones sexuelles féminines.
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Insérer le schéma de l’appareil reproducteur féminin.
Comment s’opère la conception ?
D’après le Dr Chaine (2019), gynécologue et professeur émérite de l’Université Paris V, la conception concerne toutes étapes qui précèdent la mise au monde d’un nourrisson. Elle s’étend du rapport sexuel à l’accouchement. D’autres experts considèrent qu’elle est uniquement assimilable à la fécondation. Quoi qu’il en soit, actuellement, il existe deux manières de concevoir un bébé. Il y a la voie naturelle, et celle qui est assistée par les médecins spécialités en procréation.
La conception naturelle
La conception naturelle ne peut être comprise sans la compréhension de ce qui se passe durant le spremières phases du cycle. Ainsi, pendant la phase folliculaire, l’hypophyse de la femme stimule la sécrétion de l’hormone folliculi-stimulante (FSH), une hormone qui favorise la croissance d’une vingtaine de follicules ovariens. À maturité, ces follicules libèrent de l’œstrogène, qui a pour effet d’épaissir la membrane de l’endomètre. Ce moment du cycle menstruel permet donc de créer des conditions optimales pour la nidation.
Pendant l’ovulation, un seul ovocyte mature est sélectionné et peut être fécondé par un spermatozoïde lors d’un rapport sexuel. Cela se passe au niveau des trompes de Fallope. L’œuf fécondé migre ensuite vers l’utérus pour s’implanter dans la muqueuse utérine. Environ six jours après la fécondation, les cellules du trophoblaste, présentes dans le placenta, commencent à sécréter l’hormone chorionique gonadotrope (HCG), qui sera détectable par les tests de grossesse dans les jours qui suivent.
Par la suite, l’embryon suit un développement précis de ses organes et atteint le stade de fœtus au bout de la 10ème semaine. En général, une femme enceinte consulte un gynécologue dès qu’elle constate un retard de règles, et durant 9 mois, le praticien la suivra étape par étape jusqu’à la naissance du bébé.
La procréation médicalement assistée
La procréation médicalement assistée (PMA) est définie par l’American Society For Reproductive Medicine (ASRM) comme l’ensemble procédures ou des traitements qui impliquent la manipulation des spermatozoïdes et des ovules dans l’objectif d’engendrer une fécondation de l’œuf et d’obtenir une grossesse.
Comme son nom l’indique, certaines de ses étapes doivent se dérouler dans un cadre médical. Le parcours commencera bien sûr par une consultation initiale qui va déboucher sur des bilans et de nombreux tests, puis le choix de la méthode la plus adaptée au cas de la personne ou du couple qui consulte. Nous développerons dans l’avant-dernière partie de cet article toutes les techniques qui s’offrent aux individus qui n’arrivent pas à avoir un bébé naturellement.
La reproduction humaine en chiffres
Voici quelques chiffres et remarques en rapport avec la reproduction humaine :
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- L’OMS définit le taux de fécondité comme le nombre moyen d’enfants par femme. Il est dépendant de deux paramètres. Le premier, c’est l’envie de devenir parent ou pas. Le second, c’est l’infertilité.
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- Indépendamment des critères influençant ce taux, il est incontestable qu’il est en baisse continuelle depuis quelques décennies, et ce, dans la majorité des pays.
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- Selon les chiffres du CIA, en Angola, il est passé de 6.09 enfants par femme en 2018 à 5.76 en 2023. Au Canada, cet indice est plutôt stable avec 1.57 enfants/ femme. En France, il a décliné de 2.06 à 1.96. En Tunisie, il est aujourd’hui à 1.96 contre 2.03 en il y a 6 ans.
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- La solidité de la politique de planification familiale des gouvernements peut pousser les couples à avoir moins d’enfants.
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- Dans d’autres pays, où le vieillissement de la population est problématique, les états encouragent les familles à s’agrandir via diverses stratégies, dont la mise en place d’avantages sociaux attractifs. L’amélioration de la santé reproductive en vue de prévenir et de trouver des solutions à l’infertilité fait aussi généralement partie des programmes.
- Le niveau socio-économique et culturel a également son importance. En effet, l’article “ La fécondité humaine en relation avec les programmes d’éducation, d’économie, de religion, de contraception et de planification familiale” de Gotmark et Anderson (2020), deux chercheurs affiliés à l’Université de Gothenburg, la fécondité est corrélée négativement à l’éducation et au PIB par habitant. Par contre, elle profite d’une corrélation positive avec la religiosité.
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illustration des stats.
L’Infertilité
L’OMS définit l’infertilité comme l’incapacité à avoir une grossesse clinique au bout d’une année ou de plus de 12 mois de rapports sexuels non protégés et réguliers. Bien que le nombre de personnes touchées ne cesse d’augmenter, il est essentiel de comprendre que le diagnostic n’est pas une sentence irrémédiable. Des solutions sont disponibles, et il demeure crucial d’identifier correctement la cause de l’infertilité pour mettre en place des interventions adaptées de procréation médicalement assistée.
Qu’est-ce que l’infertilité ?
L’infertilité est classée par l’OMS en tant que maladie à part entière. Elle est reconnue comme un problème majeur de santé publique qui génère une détresse psychologique importante, de la stigmatisation, mais également des soucis financiers. Elle impacte donc considérablement la qualité de vie de la personne et/ou du couple qui en souffre.
Il faut noter qu’il existe une infertilité primaire et une infertilité secondaire. La première renvoie au fait de n’avoir jamais présenté de grossesse. Quant à la seconde, elle concerne les cas où il y a eu au moins une grossesse clinique antérieure.
Faits et statistiques sur l’infertilité
Le communique de presse de l’OMS, publié en avril 2023, est inquiétant. En effet, il révèle que 17.5 % des adultes souffrent d’infertilité. Ceci équivaut à environ une personne sur six et démontre que cette maladie n’est plus un phénomène rare.
De plus, les données montrent que ce taux varie peu entre les pays les plus riches et ceux aux revenus faibles. Les régions géographiques n’ont pas non plus un impact significatif sur ces statistiques. Que la population soit originaire du nord, du sud, de l’est ou de l’ouest de la planète, le constat reste le même.
Les causes de l’infertilité
Pendant longtemps, la femme a été considérée comme la principale cause de l’infertilité. Cependant, les études et les statistiques révèlent clairement désormais que les hommes sont tout aussi susceptibles d’être responsables. Il est également important de noter que parfois, il s’agit d’une infertilité mixte où chacun des partenaires présente des problèmes au niveau de son système reproducteur.
L’infertilité masculine
Longtemps ignorée dans les sociétés, l’infertilité masculine est désormais de plus en plus reconnue, diagnostiquée et traitée. Cependant, elle peut parfois causer une détresse significative chez les hommes qui associent, bien évidemment à tort, fertilité et masculinité. Dans de tels cas, cela peut entraîner une blessure narcissique, et la consultation d’un psychologue peut aider l’individu et le couple à accepter la situation et à chercher des solutions.
Définition de l’infertilité masculine
En 2017, l’European Society of human Reproduction and Embryology (ESHRE) définit l’infertilité masculine comme une incapacité à obtenir une grossesse principalement due à des facteurs masculins. Cela englobe des paramètres anormaux ou des dysfonctionnements des spermatozoïdes ; des anomalies anatomiques, endocriniennes, génétiques, fonctionnelles ou immunologiques du système reproducteur ; des maladies chroniques ; et des conditions sexuelles rendant impossible le fait de déposer le sperme dans le vagin.
Les principales causes de l’infertilité masculine
Selon le rapport commandé par le ministère Français des Solidarités et de la Santé (2022), les causes de l’infertilité masculine peuvent être classées en 6 catégories :
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- Une étiologie endocrinienne : un souci au niveau de la production de la FSH ou de la LH par l’hypophyse va entraîner des perturbations dans la spermatogenèse qui se déroule dans les testicules. Cela va aussi avoir des conséquences sur la sécrétion hormones sexuelles masculines et bien sûr impacter la fertilité du sujet.
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- Des facteurs testiculaires : des spermatozoïdes, dont la qualité et/ou la quantité sont altérées, peuvent être à l’origine de l’infertilité et cela peut s’expliquer par une anomalie de la migration testiculaire (AMT), une torsion aigüe des testicules, une varicocèle, une cure de hernie inguinale, un traumatisme, une infection ou une anomalie génétique.
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- Des anomalies au niveau des voies génitales : elles peuvent être congénitales ou acquises. Ainsi, l’obstruction ou l’absence de certains organes, comme les canaux déférents par exemple, peuvent expliquer l’infertilité chez l’homme.
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- La prise de traitements chimiques : divers médicaments ou traitements peuvent avoir des effets secondaires indésirables sur la reproduction humaine. Nous pouvons citer les substances visant à bloquer la mitose, telles que les antimitotiques prescrits lors des chimiothérapies.
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- La présence d’un trouble sexuel : elle explique l’infertilité dans 4 % des cas. Cela englobe les malformations congénitales, comme la courbure de verge ou le micropénis, mais également celles acquises telles que les troubles de l’éjaculation.
- Les facteurs environnementaux : dans leur recherche parue dans la revue scientifique Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, Bendayan et ses collaborateurs (2018) ont démontré que le tabac, le cannabis, l’alcool, le surpoids, l’alimentation, la chaleur, l’altitude et les ondes électromagnétiques ont un impact conséquent sur la fertilité masculine. Nombreuses autres études incriminent aussi la pollution.
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Statistiques sur l’infertilité masculine
Les statistiques sur l’infertilité masculine publiées dans l’article “ A unique view on male infertility around the globe” d’Agarwall et ses collaborateurs ( 2015) pour la revue Reproductive Biology and Endocrinolgy, les hommes sont les seuls en cause dans 20 à 30 % des situations et ils contribuent à 50 % de la totalité des cas.
Nous remarquons, par ailleurs, que, dans les pays industrialisés, tels que la France, l’Australie et les USA, le taux des spermatozoïdes a décliné de 50 à 60 % entre les années 1973 et 2011 d’après la revue Human reproduction Update (2022). Dans l’article “Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis of samples collected globally in the 20th and 21st centuries”, il est mentionné par Levin et ses collaborateurs que depuis l’an 2000, ce rythme de baisse semble encore plus soutenu. Cela explique, en partie, l’augmentation du nombre des patients infertiles. Notons, enfin, que ce phénomène est mondial, et qu’aucune région de la planète n’a l’air d’être épargnée.
L’Infertilité féminine
L’infertilité féminine rime avec l’insatisfaction du désir de maternité chez la femme. Cela touche souvent l’identité même de la personne et ses relations sociales. L’’annonce d’un tel diagnostic, même s’il est en général suspecté, est difficile à gérer. Parfois, un accompagnement psychologique est nécessaire pour aider la patiente à maîtriser le ressentiment, le stress et la culpabilité qu’elle peut quelques fois ressentir. Cette alternative augmente, en plus, les chances de réussite de la procréation médicalement assistée.
Définition de l’infertilité féminine
L’ESHRE définit l’infertilité féminine comme une incapacité à obtenir une grossesse au bout d’une année ou plus d’essais, et ce, en raison des facteurs féminins. Dans ces derniers, elle cite une réserve ovarienne diminuée ; les perturbations ovulatoires, des anomalies génétiques, anatomiques, fonctionnelles, endocriniennes ou immunologiques du système reproducteur ; certaines maladies chroniques ; et des conditions sexuelles incompatibles avec le coït.
Les principales causes de l’infertilité féminine
D’après l’OMS, l’infertilité chez la femme peut être expliquée par les causes suivantes :
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- Des affections tubaires : elles représentent de 15 % à 25 % des cas d’infertilité. Prenons l’exemple de l’obstruction des trompes de Fallope. Elle engendre des difficultés ou une impossibilité de circulation de l’ovule à l’intérieur de l’appareil reproducteur féminin, ce qui rapproche de 0 les chances de fécondation.
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- Les pathologies utérines : elles peuvent être inflammatoires et toucher l’endomètre comme dans le cas de l’endométriose. Parfois, il s’agit de problèmes congénitaux comme l’utérus cloisonné. Les fibromes rentrent dans cette catégorie et ils sont considérés comme un souci bénin et facilement réversible.
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- Les troubles endocriniens : ils déséquilibrent les dosages des hormones essentielles à la reproduction humaine. Parmi les maladies de ce type, nous retrouvons le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), l’hyperprolactinémie, l’hypothyroïdie, l’insuffisance ovarienne primaire…
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- Les troubles sexuels : les troubles du désir, le vaginisme ou encore les dyspareunies rendent les rapports rares et difficiles et peuvent donc contribuer à réduire les chances de tomber enceinte.
- Les facteurs environnementaux : la fécondité est très influencée par le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, le mode de vie en général, le stress et l’obésité. Comme pour l’homme, l’exposition aux polluants et aux produits toxiques a également un impact direct sur la gamétogenèse et sur le nombre et la qualité des ovules.
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Statistiques sur l’infertilité féminine
Les données statistiques sur l’infertilité féminine rendent justice à la femme en démontrant que, exactement comme pour l’homme, elle n’est en cause que dans 20 à 30 % des cas d’infécondité.
Par ailleurs, nous retrouvons une croissance rapide et planétaire du nombre des adultes de sexe féminin qui souffrent de cette condition. Enfin, notons que les disparités géographiques par rapport à l’évolution mondiale alarmante de ce taux sont si minimes qu’elles ne méritent pas d’être mentionnées.
L’infertilité du couple
Dans le monde, 48 millions de couples ont du mal à concevoir un enfant, selon l’OMS (2020). Nous parlons d’infertilité mixte ou combinée quand deux partenaires hétérosexuels sont à l’origine du souci. Chacun d’entre eux peut présenter un des facteurs susmentionnés de notre article et la combinaison des deux soucis touchant la santé reproductive affecte sensiblement la possibilité d’une grossesse.
Ce type d’infécondité représente 20 % des cas d’infertilité.
L’infertilité inexpliquée
D’après l’ESHRE (2017), le diagnostic d’infertilité inexpliquée chez le couple peut être posé lorsque la fréquence des rapports sexuels, la fonction ovarienne, les trompes de Fallope, l’utérus et son col, le pelvis, la fonction testiculaire, l’anatomie génito-urinaire et l’éjaculat sont normaux.
Le diagnostic exige une méthodologie bien ficelée ainsi que des explorations très poussées. Notons que l’infertilité inexpliquée représente 20 % des cas d’infertilité.
Mettre un diagramme qui montre que l’infertilité est à 30 % féminine, 30 % masculine, 20 % mixte et 20 % d’origine inconnue.
Diagnostic et tests de l’infertilité
Selon l’ASRM (2021), l’évaluation diagnostique de l’infertilité doit être réalisée rapidement, une fois le couple se rend compte que plus d’un an de tentatives s’est écoulé, sans résultat. La Société Américaine de Médecine Reproductive va même plus loin en suggérant que le testing précoce des femmes devrait être réalisé manière systématique, rentable et rapide pour pallier ce problème de santé majeur.
En cas de suspicion d’infertilité masculine
Selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (2016), le diagnostic de l’infertilité masculine se fait un travers de nombreux tests qui vont être prescrits suite à un interrogatoire poussé visant à vérifier l’âge, la profession, les antécédents génitaux et la prise de traitements toxiques ou pas par le patient. Après cet entretien, des analyses cliniques évaluant l’IMC de l’individu, la présence ou pas d’une gynécomastie, le volume testiculaire et la normalité de l’appareil génital seront réalisées. Viendra, enfin, le moment de tester le sperme et d’autres paramètres essentiels à la reproduction humaine.
Le spermogramme
Le spermogramme est un test qui peut être réalisé en laboratoire, afin d’évaluer le nombre total de spermatozoïdes, le volume de sperme, sa viscosité ainsi que sa concentration en spermatozoïdes. Il permet également d’avoir une idée claire sur la forme de ces gamètes, leur viabilité et leur motilité.
Une analyse approfondie de tous ces paramètres peut permettre d’identifier la cause de l’infertilité. Notez, cependant, qu’il faut obtenir 2 spermogrammes donnant les mêmes résultats et effectués à 3 mois d’intervalles pour être certain du diagnostic.
Ce dernier peut indiquer :
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- Une hypospermie : le volume de l’éjaculat est inférieur à 1.5 ml.
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- Une oligospermie : la concentration en spermatozoïde est inférieure à 15 millions/ml d’éjaculat.
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- Une azospermie : l’éjaculat contient 0 spermatozoïdes.
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- Une tératospermie : anormalité de 96 % des spermatozoïdes.
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- Une nécrospermie : moins de 48 % des spermatozoïdes sont vivants.
- Une asthénospermie : 32 % des spermatozoïdes uniquement, ou moins, sont mobiles.
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Le Spermogramme Avancé
Le spermogramme avancé est composé de 3 analyses :
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- Le test de la fragmentation de l’ADN spermatique : il a pour objectif de s’assurer que tout le matériel génétique contenu dans l’éjaculat est sain. Il peut être effectué par un marquage au terminal désoxynucléotidyl transférase médiée par la désoxyuridine triphosphate biotine nick-end (TUNEL).
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- L’étude de l’équipement chromosomique des gamètes : elle est réalisée avec la méthode de l’hybridation In situ Fluorescente (Fish).
- Le test du stress oxydatif.
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Il est recommandé aux hommes de plus de 40 ans, et spécialement à ceux qui ont eu un cancer, souffrent d’infections uro-génitales et/ou sont exposés à des substances toxiques.
Les tests complémentaires
Des tests sanguins seront également demandés. Ils viseront à évaluer les concentrations hormonales de testostérone, de FSH, de LH, de prolactine, de TSH et d’œstradiol.
Des tests génétiques comme le caryotype, une mesure du stress oxydatif ainsi que la recherche de spermatozoïdes dans les urines peuvent aussi faire partie du bilan.
En cas de suspicion d’infertilité féminine
L’interrogatoire réalisé par le gynécologue sera très détaillé. Il précisera l’âge, l’IMC, la régularité et la durée des cycles menstruels, les antécédents gynécologiques et médicaux personnels et familiaux de la patiente. Le praticien se renseignera aussi sur l’exposition à des agents toxiques ainsi que sur la présence d’une dyspareunie profonde (qui peut être un symptôme d’endométriose).
L’échographie
Lors de l’examen gynécologique, il est bien sûr systématique de réaliser des échographies pelvienne endo-vaginale, idéalement en 3D, pour vérifier l’absence de malformations vaginales ou la présence de signes évoquant une endométriose.
Notez que parfois, des explorations plus poussées de l’appareil génital sont requises. Cela se fait à travers l’hystéroscopie, l’hystérosalpingographie, l’hystérosonographie ou encore la cœlioscopie diagnostique.
L’examen sanguin
L’examen clinique qui a pour visée d’évaluer la fertilité féminine passera par une palpation des seins à la recherche d’une galactorrhée. Si cela est le cas, l’observation pourra être confirmée par l’analyse du taux de prolactine dans le sang.
Pour ce qui est des autres tests sanguins, ils viseront l’évaluation de la réserve ovarienne folliculaire à travers les dosages des hormones suivantes : LH, FSH, œstradiol, progestérone, et AMH. Le taux de TSH renseignera sur la présence ou pas d’un problème thyroïdien.
La Procréation Médicalement Assistée (PMA)
L’assistance médicale à la procréation (AMP) ou la procréation médicalement assistée a constitué une révolution médicale pour les couples en mal d’enfant. Les techniques se cessent de se perfectionner et de se diversifier, et certains usages ont exigé l’établissement d’un cadre légal afin de préserver l’éthique médicale.
Définition, histoire et chiffres de la PMA
Nous adopterons la définition élaborée par l’OMS et l’International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) en 2009, car elle est parmi les plus complètes. Selon ces organismes, la PMA englobe l’ensemble des traitements ou procédures visant à induire une grossesse, impliquant la manipulation in vitro du sperme humain, des ovocytes ou d’embryons. Cela inclut notamment la fécondation in vitro (FIV), le transfert d’embryons et le transfert tubaire des gamètes, des zygotes ou des embryons. La cryopréservation des gamètes et des embryons, le don d’ovocytes et d’embryons, ainsi que la gestation pour autrui, font également partie de ces méthodes.
En survolant l’histoire de la PMA, nous devons remonter à la fin du 18ème siècle pour trouver la première intervention. Il s’agissait d’une insémination artificielle intraconjugale, réalisée en Ecosse. 1968 fût une année importante pour ce domaine de la médecine, puisqu’on y a vu l’ouverture de la première banque de sperme aux USA, ainsi que la création des hormones stimulant les ovaires, les gonadotrophines. En 1978, on a assisté à la naissance de la première enfant issue d’une FIV en Grande-Bretagne. En 1984, l’Australie était fière de la première réussite d’un transfert d’embryon congelé. Par la suite, les techniques n’ont jamais cessé de s’améliorer et de nouvelles sont apparues.
Au niveau des statistiques de la PMA, en 2018, on estimait déjà à 8 millions, le nombre de bébés nés de cette technique. En 2023, avec 2 % de naissances grâce à l’assistance médicale à la procréation, la France détenait la place du premier pays européen. Quant aux États-Unis, ils restent les leaders dans le nombre de cycles de FIV.
Avant la PMA
Avant de se lancer dans une procédure de procréation médicalement assistée, il est important de prendre certaines précautions.
Le Test Génétique Etendu
Le test génétique étendu, ou le criblage génétique pré-conceptuel, est un dépistage qui peut être demandé à chacun des partenaires qui vont se lancer dans une procédure de PMA. Selon Guillèn et ses collaborateurs (2016), auteurs de l’article Criblage et matching génétiques préconceptionnels pour la revue Médecine de la Reproduction, cela permet de déceler des anomalies génétiques inconnues, dont ils sont porteurs sains, mais qu’ils peuvent transmettre à l’embryon.
Notons que l’analyse croisée des tests de l’homme et de la femme aide également à étudier la compatibilité génétique entre les deux conjoints.
Les différentes techniques et solutions de la PMA
Voici les 4 principales techniques de PMA utilisées actuellement. Leur succès dépend de divers paramètres tels que l’âge de la femme, la cause de l’infertilité, la qualité des ovocytes et du sperme, l’hygiène de vie et le suivi médical.
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro est une technique de PMA qui consiste à mettre en contact, en dehors du corps de la femme et dans un laboratoire de FIV, un ovule et des spermatozoïdes en vue d’une fécondation, puis de les laisser dans un incubateur avant de faire un transfert de l’embryon dans l’utérus de la patiente.
Avant une telle intervention, il y a une stimulation ovarienne qui permet d’obtenir un grand nombre d’ovocytes puis un prélèvement d’ovule et de sperme.
Il faut savoir que, en fonction de la quantité d’ovules fécondés et du nombre de spermatozoïdes de qualité récoltés, l’embryologiste peut opter pour la congélation des embryons en trop et pour la cryoconservation du sperme en vue d’une utilisation future en cas d’échec de la tentative de FIV.
Transfert d’Embryons Congelés (TEC)
Le transfert d’embryons congelés est défini par l’ESHRE comme une procédure de PMA au cours de laquelle le cycle de la femme est surveillé de près et l’endomètre préparé pour accueillir un ou plusieurs embryons ou blastocystes préalablement congelés, décongelés et réchauffés.
Il faut savoir qu’il existe un risque de lyse embryonnaire lors de ce protocole. En effet, il se peut que les embryons ne survivent pas à la décongélation.
L’Insémination Intra-utérine (IIU)
L’insémination intra-Utérine est généralement associée à une stimulation hormonale des ovaires afin d’augmenter les chances de réussite. Le jour de l’ovulation, un échantillon de sperme, préparé en laboratoire et contenant les spermatozoïdes les plus mobiles, est déposé dans l’utérus à l’aide d’un cathéter, et ce, en passant par le col de l’utérus. Cette technique permet, entre autres, de palier le défaut de perméabilité de la glaire cervicale. Il existe deux variantes de cette technique de PMA :
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- L’Insémination artificielle avec le sperme du conjoint (IAC).
- L’Insémination artificielle avec le sperme d’un donneur (IAD).
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Injection Intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI)
Contrairement à la FIV classique, l’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) est une méthode qui consiste à féconder directement et grâce à une seringue, l’ovule par un spermatozoïde.
Cela se déroule en laboratoire et une fois l’ovule fécondé, l’embryologiste attendra plusieurs jours afin qu’il se transforme en embryon avant d’effectuer son transfert dans l’utérus de la femme.
Injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde morphologiquement sélectionné (IMSI/MSOME)
L’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde morphologiquement sélectionné (IMSI) est une autre variante de la FIV. Elle consiste à sélectionner méticuleusement un spermatozoïde à la morphologie normale. Cela se fait à l’aide du test Motile Sperm Organelle Morphology Examination (MSOME) qui permet d’avoir un grossissement x 6000 des spermatozoïdes.
Cette méthode est indiquée dans les cas d’infertilité masculine due à des spermatozoïdes qui présentent des anomalies au niveau de la tête, du flagelle ou de la partie intermédiaire.
La biopsie testiculaire
La biopsie testiculaire est définie comme un acte diagnostique et thérapeutique courant dans la prise en charge de l’infertilité masculine, selon l’article « À la recherche du spermatozoïde chirurgical : doit-on effectuer une biopsie testiculaire systématique ? » de Garcia-Legname et ses collaborateurs (1999), paru dans la revue Progrès en Urologie. Cette procédure invasive consiste en une chirurgie des testicules visant à prélever les spermatozoïdes chez des hommes, dont le spermogramme indique une azoospermie.
Si l’opération permet d’obtenir des spermatozoïdes mobiles et viables, ils seront injectés dans les ovules de la partenaire préalablement obtenus par stimulation puis ponction ovariennes.
Cas particuliers de recours à la PMA
Il existe certains cas particuliers de recours à la PMA qui ont pour objectif de garantir le droit de la personne à la reproduction.
Préservation de la fertilité
Face à un cancer et en vue d’une chimiothérapie, la personne est souvent informée des risques que les traitements peuvent constituer pour sa fertilité. Pour la femme, une grande partie de sa réserve ovarienne peut être détruite. L’homme risque aussi de voir sa production de sperme altérée. Pour éviter cela, ils peuvent demander la cryoconservation des ovocytes ou du sperme, une transposition ovarienne, une congélation du tissu ovarien…
Notez qu’il est également possible de recourir à une technique de PMA pour créer des embryons qui seront congelés par la suite.
Social egg Freezing
Lorsqu’une femme n’a pas de partenaire stable ou si elle est engagée dans une carrière exigeante, elle peut craindre qu’en atteignant le moment idéal pour concevoir, sa réserve ovarienne soit épuisée.
Pour prévenir cette situation, elle a la possibilité de congeler ses ovocytes pour des raisons sociales ou d’opter pour le Social Egg Freezing. La durée de la congélation est généralement limitée à 10 années et elle sera bien sûr suivie d’une PMA.
Le don et les banques d’ovules et de sperme
Le don d’ovules et de sperme, c’est le fait de recevoir l’ovocyte ou la semence d’un donneur et de l’utiliser lors de la PMA.
Parfois, la personne est connue et choisie par le couple. Dans d’autres cas, ceux qui veulent devenir parents recourent à une banque d’ovules et de sperme. Ce type d’établissement est spécialisé dans le donc, le stockage et la congélation des gamètes.
Gestation pour autrui (GPA)
La Gestation pour autrui, appelée également, la maternité pour autrui (MPA), est considérée comme une technique de PMA par l’OMS. Elle consiste au recours à une mère porteuse pour avoir un bébé.
Plusieurs possibilités existent. Les parents d’intention peuvent avoir un lien génétique total, partiel ou nul avec le futur enfant. Cela sera tributaire de l’état de leur fertilité respective.
PMA pour les personnes LGBTQ+
Les lesbiennes, les gais, les bisexuels, les trans et les queers ne profitent pas toujours des mêmes droits que le reste de la population en matière de reproduction humaine. Cependant, il faut savoir que cela dépend du pays.
Désormais, de plus en plus d’états autorisent la PMA à la communauté LGBTQ+ et plus spécifiquement aux couples homosexuels.
PMA et risque viral
Le risque viral dans le cadre de la PMA est multiple.
En effet, des virus comme l’hépatite B (VHB), l’hépatite C (VHC) , le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le cytomégalovirus (CMV), le virus Herpes Simplex (HSV) ou le virus du papillome humain (HPV) peuvent provenir du sperme, selon Levy (1999) dans son article Risque viral en AMP dans le journal Andrologie. Cela expose la mère et l’embryon à certaines pathologies.
Notez que la mère peut aussi être porteuse de certains virus qui peuvent perturber le déroulement de sa future grossesse et la santé du futur nourrisson.
Enfin, n’oublions pas qu’il existe également des risques liés à la manipulation des gamètes, et qu’ils sont encore plus importants dans le cas des TEC.
Le Diagnostic Génétique Préimplantatoire au cours de la PMA
Avant le transfert de l’embryon, un Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP) est réalisé en vue de maximiser les chances de ce dernier d’évoluer en un être humain en bonne santé et ayant peu de risques de présenter une pathologie ou une malformation comme le syndrome de Turner, la trisomie, le X fragile, la maladie d’Huntington, l’hémophilie A, la maladie de Marfan…
Ce diagnostic passe par un ou plusieurs des tests suivants :
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- Le Test génétique préimplantatoire pour les maladies monogéniques (PGT-M) : il est surtout réalisé lorsque l’un ou les deux futurs parents ou bien la mère porteuse présentent une maladie génétique. Il est effectué sur l’embryon au cours de la phase de vitrification embryonnaire et permet de décider de l’implanter ou pas dans l’utérus.
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- Le Test Génétique Préimplantatoire pour l’analyse d’aneuploïdies (PGT-A) : il permet de vérifier l’absence totale d’anomalies au niveau des nombres des chromosomes. Celles-ci causent généralement des fausses couches.
- Le Test Génétique Préimplantatoire pour la Détection des Altérations Structurelles (PGT-SR) : il permet de déceler les anomalies chromosomiques structurelles telles que les délétions, les insertions, les inversions, les duplications…
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PMA et religion
Selon Isabelle Lévy (2021), spécialiste des cultures et des croyances liées à la santé, toutes les religions encouragent la procréation. Cependant, elles expriment des réserves lorsque celle-ci est médicalement assistée.
D’après elle, l’Islam s’oppose clairement à la PMA. L’Église orthodoxe est contre toute manipulation des gamètes, tandis que l’Église catholique ne tolère pas la GPA. Enfin, la religion juive semble être la plus ouverte à la reproduction humaine artificielle, mais uniquement dans le cas où le couple est uni par les liens du mariage.
PMA et Éthique
La PMA a toujours soulevé de nombreux questionnements éthiques. En effet, les techniques ont beau avoir pour l’objectif louable de donner à chacun le droit d’avoir un enfant, les critiques fusent et concernent divers points.
Parmi ces derniers, il y a des questions sur le statut de l’embryon et du donneur, sur l’anonymat de ce dernier ou pas, sur la GPA et la marchandisation du corps humain, sur le droit d’accès ou pas de la communauté LGBTQ+ à cette technologie…
L’avenir de la PMA
Les avancées technologiques en matière de PMA ne peuvent que prédire des jours heureux pour ce domaine, mais également pour les futurs parents.
L’’intelligence artificielle accompagne les praticiens dans le diagnostic et la prise de décisions plus éclairées. L’évolution de l’imagerie accélérée rend les observations des embryologistes plus pointues et facilite à ces derniers la sélection des embryons. Quant au test prénatal non invasif et au développement de la thérapie de remplacement mitochondrial, ils garantissent l’implantation des meilleurs embryons.
Enfin, les travaux et les recherches actuellement menées sur l’utérus artificiel, la gamétogenèse in vitro ou encore les thérapies par cellules souches promettent un avenir fécond à la reproduction humaine assistée médicalement.
L’adoption : l’autre voie de la parentalité
Si un sujet ou un couple souffrant d’infertilité n’est pas en mesure de suivre un parcours de FIV, ou si les tentatives de PMA ont échoué et qu’ils ne désirent plus recommencer, cela ne signifie pas nécessairement qu’ils doivent abandonner leur désir d’avoir un enfant. En effet, l’adoption est une option des plus nobles.
Elle peut être définie comme la création d’un lien juridique de filiation entre deux personnes qui ne partagent pas obligatoirement de liens génétiques. Cependant, cette définition, un peu hermétique, ne rend pas justice à la richesse émotionnelle et humaine que peut apporter cette expérience.
En optant pour l’adoption, l’individu ou la famille, fraîchement composée, a la possibilité de jouer un rôle fondamental dans la vie d’un enfant, en lui offrant un foyer aimant, des moments de bonheur et un amour inconditionnel. Cette démarche défie les liens du sang et met en avant ce que la parentalité propose de meilleur, à savoir l’attachement, le respect et la guidance.
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